Category

Main Menu

التأمين الطبي للشركات المتوسطة والصغيرة

تغطية شاملة… متوافقة مع أنظمة مجلس الضمان الصحي

جميع خطط التأمين الطبي من أورينت السعودية مصممة وفقًا للوثيقة الموحدة المعتمدة من مجلس الضمان الصحي، وتشمل: ( إضافة جدول المزايا الموحد من مجلس الضمان )

SAR 1,000,000 حدود التغطية التأمينية لكل شخص 
نفقات التنويم:
غرفة مشتركة مستوى الإقامة في شبكة المراكز الطبية المعتمدة
SR 600 الإقامة خارج شبكة المراكز الطبية المعتمدة (داخل وخارج المملكة) (في اليوم)
مغطى غطاء العيادات الداخلية وحالات اليوم الواحد العلاج الطبي المناسب، الإجراءات الطبية والجراحية، الخدمات واللوازم الطبية، أتعاب الأطباء والتمريض، الطوارئ، العناية المركزة أو المكثفة، أجور غرف العمليات والأدوية.
مغطى الأمراض المزمنة والسابقة لبداية التأمين مغطاة إلى الحد السنوي للفرد من اليوم الأول لبدء وثيقة التأمين
لا يوجد نسبة التحمل للتنويم بالمستشفى (المشاركة في الدفع)
المرافق: مغطى مرافق واحد الأطفال دون 12 من العمر أو في حالة طلب مبرر من الطبيب المعالج وبحد اقصى 150 ر.س لكل يوم
الإحالة الطبية من المراكز الصحية الأولية للأخصائيين، الاستشاريين أو المستشفيات ملزمة إلا في الحالات الطارئة. في حال عدم وجودها، يدفع المريض فرق الزيارة
نفقات العيادات الخارجية:
التحمل ونسبة مشاركة المستفيد في التغطية : هي نسبة مئوية من تكاليف أي من منافع الخدمات الطبية والمقدمة للمريض في العيادات الخارجية وفقا للآتي :
نسبة المشاركة بالدفع في العيادات الخارجية (لا تشمل الأدوية) بالريال السعودي:
20% بحد أقصى 75 ما يتحمله المؤمن له داخل شبكة الحد الأدنى
20% بحد أقصى 300 ما يتحمله المؤمن له للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى
20% بحد أقصى 100 ما يتحمله المؤمن له للمرافق الطبية بخلاف المستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى
20% بحد أقصى 30 الدواء الجنيس والأدوية اللاوصفية وعلاج مبتكر مع عدم توفر البديل الجنيس *
50%  بدون حد أقصى العلاج مبتكر –بوجود بديل جنيس *
يتم تصنيف المستحضرات الصيدلانية بموجب أنظمة الهيئة العامة للغذاء والدواء وعلى مقدمي الخدمة اتباع الأنظمة والاجراءات والضوابط المحددة من الهيئة العامة للغذاء والدواء. 
* نسبة التحمل المشاركة في الدفع: النسبة التي يدفعها المستفيد المؤمن له عند استلام الأدوية الموصوفة عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع الوصفات لنفس العلة وليس لكل دواء على حدة.
منافع الحمل والولادة
15,000 SR الولادة الطبيعية، رعاية الأمومة والطفولة، عملية الولادة القيصرية، الاجهاض القانوني
مغطى مضاعفات الحمل والولادة
مغطى المواليد الخدج: مغطاة بالحد السنوي للوثيقة ومن اليوم الأول
مغطى علاج الاطفال الخدج
تكاليف علاج الأسنان:
SR 1,200مغطاة بحد تشمل جميع الخدمات العلاجية الأساسية والوقائية و استشارات وفحوصات الأسنان التنظيف، وإزالة الجير scaling  وتلميع الأسنان ، الحشوات ، علاج اللثة ،خلع الأسنان : مغطاة بدون نسبة تحمل
SR مغطاة بحد 800

بتحمل 20% بدون حد أقصى

 علاج القنوات الجذرية والحالات الطارئة:
غطاء النظر:
مغطاة بحد 400 النظارات الطبية لمن بعمر 14 سنه واقل خلال مدة الوثيقة بنفس تحمل العيادات الخارجية.
غير مغطاة تكاليف النظارات الطبية لمن هم فوق 14 سنة خلال مدة الوثيقة
مغطى تكاليف تدخلات تصحيح النظر الوظيفي وإجراءات علاج العين الضرورية لمنع فقد البصر بالحد الأقصى لهذه الوثيقة
نفقات العيادات الخارجية:
يلتزم المستفيد (المؤمن له) بدفع نسبة التحمل (أي المشاركة في الدفع) عند زيارته لطبيب العيادات الخارجية وهي شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة ومستلزمات علاجية وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة وليس لكل إجراء على حده، باستثناء الأدوية حيث تم فصل حد التغطية التأمينية لها.
ولادة ومعالجة الأطفال المبتسرين وتكاليف تغطية المواليد الجدد على وثيقة الأم وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة حتى يتم إضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة.
تكاليف حليب الاطفال للمواليد حتى عمر 24 شهر للمحتاجين إليه طبيا. وطبقا للضوابط المعلنة من قبل وزارة الصحة
الحد الأقصى لأتعاب استشارة الطبيب
– الطبيب العام الأخصائي (طبيب نائب أول) 100-150 ريال سعودي
– الأخصائي (طبيب نائب ثاني) / الاستشاري 300-200 ريال سعودي
– التخصصات ذات الندرة وما في حكمها كالقلب وجراحة المخ والأعصاب وجراحة الأوعية الدموية والتخصصات الدقيقة حسب معايبر الهيئة السعودية للتخصصات الصحية 400 ريال سعودي
(تتم معاينة المستفيد حسب تسلسل إجراءات تقديم الخدمة إلا في حالة عدم توفر الخدمة في مركز تقديم الخدمة) ويسترشد بهذه الأسعار لتنظيم العلاقة بين مقدم الخدمة وشركة التأمين.
مغطى تطعيم الأطفال حسب مواصفات وزارة الصحة لغاية عمر دخول الطفل المدرسة.
مغطاة بحد أقصى 6,000 SR السماعات الطبية
مغطاة بحد أقصى 180,000SR تكاليف الغسيل الكلوي خلال مدة الوثيقة
مغطاة بحد أقصى 250,000 SR تكاليف زراعة الكلى خلال مدة الوثيقة
مغطاة بحد أقصى 10,000 SR إعادة جثمان المتوفي إلى موطنه الأصلي خلال مدة الوثيقة
مغطى العلاج الطبيعي بإعتباره جزءا مكملا للرعاية الصحية الشاملة، وذلك في حال طلبه من قبل الطبيب المعالج، وذلك بتقرير طبي مفصل موضحا إحتياج المريض له طبقا لحالته وتشخيصه الطبي
مغطاة بحد أقصى 50,000 SR إجراء عملية التبرع بالأعضاء ” للمتبرع (المؤمن له) ” خلال مدة الوثيقة
مغطاة بحد أقصى 15,000 SR علاج مرضى الزهايمر خلال مدة الوثيقة
مغطاة بحد أقصى 100,000 SR البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الاعاقة
مغطاة بحد أقصى 50,000 SR حالات الإعاقة خلال مدة الوثيقة
مغطاة بحد أقصى 500 SR ختان الاولاد الذكور حديثي الولادة خلال مدة الوثيقة
مغطاة بحد أقصى 1,500 SR تكاليف موانع الحمل خلال مدة الوثيقة
مغطى برنامج التحصينات لفيروس الالتهاب التنفسي المخلوي (RSV) للأطفال وفق جدول تحصينات الفيروس التنفسي المخلوي المعتمدة الصادر عن وزارة الصحة
مغطاة بحد أقصى 100,000 SR البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الاعاقة خلال مدة الوثيقة
مغطى المضاعفات الناتجة عن علاج منفعة مغطاة بالوثيقة بالحد الأقصى لهذه الوثيقة
مغطاة بحد 15,000SR

بتحمل 20% بحد أقصى 1,000SR

 عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة خلال مدة الوثيقة تتم تغطية الإجراءات والعمليات الجراحية الأخرى بالإضافة إلى عملية تكميم المعدة، في حال تجاوز مؤشر كتلة الجسم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات.
مغطى بحد SR 50,000 علاج التوحد
مغطاة بحد أقصى SR 50,000 علاج الحالات النفسية خلال مدة الوثيقة
مغطاة بحد أقصى 150,000 SR تكاليف حالات التلف في صمامات القلب خلال مدة الوثيقة
المطالبات النقدية:
مغطى 100 %  حسب السعر الاعتيادي
* طبقاً لتعريف وزارة الصحة للحالات الطارئة		 ضمن الشبكة، للحالات الطارئة وغير الطارئة
مغطى 100 %  حسب السعر الاعتيادي داخل المملكة خارج الشبكة، للحالات الطارئة *
مغطى 80 %  حسب السعر الاعتيادي شرط الموافقة المسبقة داخل المملكة خارج الشبكة، للحالات الغير الطارئة
مغطى 100 %  حسب السعر الاعتيادي أنحاء العالم للحالات الطارئة – خلال الإجازة الرسمية
مغطى 80 %  حسب السعر الاعتيادي شرط الموافقة المسبقة خارج المملكة: أنحاء العالم للحالات غير الطارئة
غير مطبقة علاج الأسنان وتكاليف النظارات الطبية والعدسات